在老龄化加速、基本医保基金持续承压的背景下，商业健康险发展始终伴随争议。争议背后是，商业健康险被公众质疑为赔付总额低、与保费规模的增长节奏不匹配。
国家金融监管总局数据显示，2024年，中国商业健康险保费收入合计达到9774亿元，同比增长8.2％，增速较去年同期提升3.8个百分点。2025年前8个月，商业健康险保费收入突破7599亿元，有业内人士预测今年全年商业健康险保费规模有望突破万亿元大关。
而从赔付情况来看，2024年，商业健康险赔付支出约4037.77亿元。如果使用简单赔付率(当年赔付支出与当年保费收入之比)单一指标进行评估，不难得出中国商业健康险赔付率在40％左右的结论，而这显著低于发达国家水平(70%～85%)。
但在商保业界人士看来，这样的测算有失偏颇，甚至与实际情况相去甚远，无法真实反映中国商业健康险的保障效能与盈利状况。
这是因为疾病保险(以重疾险为主)与医疗保险作为商业健康险的主要险种，贡献了超过95％的保费规模，但其中占据约50％保费规模的重疾险，并非实报实销类保险，它的保障期长，存在投保与理赔周期错配，大量未到期责任准备金未在当期释放。若仅用当期赔付支出与当期保费收入计算赔付率，会低估真实赔付水平。此外，后者的给付模式（触发条件为患者确诊某疾病后一次性给付）、核心功能（用于收入补偿而非医疗费用）、经营逻辑（业务可持续评估考核指标主要是实际发生率/定价发生率，与赔付率无关）等也均不适用于赔付率指标评估。所以，在将疾病保险也纳入评估后“40％”的赔付率结论，无法真实反映商业健康险对医疗费用的补偿情况。
那么，商业健康险的真实赔付情况究竟如何？
在最新一期《保险理论与实践》上，由北京工商大学联合人保寿险的研究人员共同发表的一篇题为“商业健康保险的真实赔付率分析”的研究文章，从商业健康险各险种结构与特性差异切入，给出了分析结论。
根据中国保险行业协会数据，2023年人身险公司医疗保险保费收入为2163.01亿元，赔付支出为1588.18亿元，整体简单赔付率从2022年的64.18%上升至2023年的73.42%，增长9.24个百分点。
该研究以2023年人身险公司健康险赔付情况分析当前健康保险整体赔付特征。研究结论显示，剔除重疾险后，2023年医疗险整体赔付率约75%。考虑费用率后，健康险呈现出高赔付率、高费用率与低利润率并存的“两高一低”格局，整体处于保本微利状态，尚未迈入高质量发展阶段。
不同医疗险也存在赔付率分化。根据研究，长期医疗险的赔付率稳定在55%～80%，短期健康险中个人业务实际综合赔付率达50%～70%，团体业务赔付率位于100%～120%区间。
个人短期健康险产品以百万医疗险、惠民保为主。按照监管要求，保险公司每半年在公司官网披露一次个人短期健康保险业务整体综合赔付率指标。研究称，截至目前，共有79家人身险公司和62家财产险公司披露了2024年个人短期健康险综合赔付率数据，其中超半数险企的综合赔付率同比呈上升趋势。
由于部分险企业务规模偏小，叠加单笔大额理赔、未决赔款准备金集中释放或局部业务退保等，短期个人健康险赔付率可能会出现剧烈波动。为了排除极端值，从赔付率中位数来看，2024年行业综合赔付率约为40.30%。部分险企赔付率中位数居于较高区域，其中12家在80%～100%，另有8家超过100%。
至于长期医疗险中部分新上市产品短期内赔付率相对较低，研究分析称，这是因为这类产品险企经营周期较短，带病体人数仍在持续累积，赔付率尚处于较低水平，未来，随着带病体承保规模逐步进入稳态，赔付率也将稳步上升。
团体健康险以企业、政府机构等集体客户为核心保障对象。根据《中国保险年鉴2024》，2023年人身险公司该业务保费规模达到1280.66亿元，占据健康险主要市场份额。
研究认为，团体健康险的两大核心种类——大病保险(政策性业务)与企业团体补充医疗保险(市场化业务)，赔付率长期高于个人短期健康险，行业整体陷入“高赔付支出、高经营亏损”的双重困境。
也有受访头部险企人士佐证了这一论断。他对第一财经透露，保守估计，近些年，不少企业的团体补充医疗保险产品的赔付率已达到80％~95％左右，并存在波动上升趋势。
“医疗保险的真实赔付水平并非如外界普遍认为的偏低，反而呈现‘整体高赔付、部分领域亏损’的特征。”研究总结称。
基于商业健康险“低赔付率”的认知偏差，公众对于保险公司在健康险业务中利润率水平的认知也可能并不准确。
研究认为，保险公司的盈利状况从来不是单一赔付率所能决定的，其经营过程中产生的管理成本、销售成本等综合费用，同样是制约利润空间的关键变量。事实上，“综合成本率高企”这一情况在行业普遍存在。
例如，短期医疗险保障的不确定性导致健康人群脱落、带病体持续累积，保险公司需大幅提高销售成本吸引健康人群，同时压缩赔付支出以维持运作，这在一定程度上削弱了保障功能，形成恶性循环。此外，人工智能(AI)和互联网等新中产垄断流量推高渠道费用率，保险公司销售成本居高不下。
“有业内人士指出，我国个人短期健康险费用率约为35%，叠加综合赔付率，保险公司处于保本微利甚至亏损状态。”研究说。
但对于保险公司开展商业健康险业务的“高赔付，低盈利”的困境，参保人可能并不“埋单”，这是因为他们的理赔获得感较低。行业统计显示，2023年商业健康险总赔付支出仅占居民医疗费用7%左右，仅为当年基本医保支出的零头。
为此，研究认为，在当前经营格局与行业转型背景下，商业健康险发展的核心在于坚守保障属性，通过聚焦医疗保险的产品创新，突破当前医疗保险多局限于健康人群的边界，将预防、检查、康复等场景嵌入产品，切实提升对医疗费用的实际分担能力和对医疗费用分担的精准性与全面性。
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吴斯旻
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